Médicos internistas reiteran la importancia del manejo integral de las comorbilidades en la obesidad y presentan sus criterios actualizados de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Los médicos internistas celebran y defienden el cambio de paradigma en el manejo de la obesidad y la diabetes, que no deben verse como dos enfermedades aisladas, sino relacionadas con otras enfermedades metabólicas, de las que son prototipo. Ambas pueden influir en el devenir, desarrollo y pronóstico de patologías tan prevalentes en la Medicina Interna, como la insuficiencia cardiaca (IC), la enfermedad metabólica hepática y la enfermedad renal crónica. Esta ha sido una de las ideas centrales sobre las que gira la XIX Reunión del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que congrega en Zaragoza los días 30 y 31 de enero a 300 internistas de todo el país, y en la que se presentará la “Actualización 2025 para el tratamiento de la DM2” de la SEMI.

La obesidad es el exceso de grasa (adiposidad) acumulada en los tejidos y órganos del cuerpo y la obesidad clínica es una enfermedad crónica y sistémica caracterizada por alteraciones en la distribución y la función de los órganos, tejidos o el organismo completo debidas al exceso de grasa, que puede provocar daño grave en órganos (insuficiencia cardiaca, ictus o insuficiencia renal), según The Lancet, que incluye esta nueva definición de obesidad y sus nuevos criterios diagnósticos, más allá del índice de masa corporal (IMC), que no aporta suficiente información, postulado que viene defendiendo el Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI desde hace tiempo.

En sus publicaciones, el Grupo de DON (Diabetes, Obesidad y Nutrición) de la SEMI ha defendido la aproximación a la persona con obesidad desde la enfermedad o enfermedades que produce/n en el paciente de medicina interna. Estos criterios son la medición directa de la grasa corporal, al menos un criterio antropométrico (como la medida de la cintura), usar los puntos de corte validados según edad, género y etnia, aunque en los casos de IMC >40 kg/m², se asume que hay obesidad sin confirmación adicional. Para saber si hay obesidad clínica, debe constatarse una reducción de la función de los órganos y tejidos, confirmado mediante pruebas diagnósticas, y/o limitaciones significativas en las actividades de la vida diaria relacionadas con la obesidad, como la movilidad, el aseo, la vestimenta o la alimentación, según estos criterios.

El 23% de la población vive con obesidad y más de un 60-70% tiene sobrepeso, según las cifras disponibles a falta de una encuesta nacional actualizada. Para el 2030 el World Obesity Atlas estima que el 30% de la población española será obesa, lo que implica un gasto cercano al 3% de todo el gasto sanitario, tanto por costes directos como indirectos.

La inauguración de la reunión ha corrido a correrá a cargo de la Dra. Mª Montserrat Chimeno, presidenta de la SEMI, y del Dr. Alfredo Michán, coordinador del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI. Por otra parte, la conferencia inaugural, la impartirá el profesor Stephano del Prato, de la Universidad de Pisa (Italia), con el título “Diabetes mellitus, state of art”.

“Estamos viviendo una auténtica revolución conceptual y en el manejo de la obesidad, con el aval de los resultados de estudios científicos y la nueva definición propuesta por la revista ‘The Lancet’, en línea con el posicionamiento científico que ha venido defendiendo la SEMI”, indica el Dr. Alfredo Michán.

Por eso, “la reunión incluye una mesa redonda sobre la necesidad de disponer de Unidades cardio-renales, a menudo alejadas de la visión integral con la que debemos abordar a los pacientes. Recordemos que muchos tienen obesidad y varias comorbilidades a la vez y que es imposible separarlas”, destaca la Dra. Juana Carretero, miembro del grupo de Trabajo DON-SEMI y expresidenta de la SEMI, así como especialista en Medicina Interna en el Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

“La obesidad es una enfermedad crónica, recidivante y multifactorial que influye muy negativamente en la salud de la persona que la padece. No hay un único tipo de obesidad, sino “obesidades”. Quienes las padecen merecen la misma atención sanitaria que cualquier otro paciente con una enfermedad crónica y sin estigmatizarlas”, incide la Dra. Carretero.

Nuevos tratamientos demuestran beneficios

El 2024 ha sido el “gran año de la obesidad”, al “haberse comercializado dos fármacos con probado beneficio en el tratamiento de la obesidad y las comorbilidades asociadas, Semaglutide 2.4 mg y Tirzepatide, ambos no financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS). También se han publicado los resultados de estudios científicos que avalan la importancia de su uso más allá de la pérdida de peso, en consonancia con el manejo que defiende la SEMI desde hace tiempo”, explica la Dra. Carretero.

Así, Tirzepatide mejora los índices de apneas/hipopneas en más del 25% en pacientes con apnea obstructiva del sueño, con y sin tratamiento de CPAP. Semaglutide baja más del 20% el riesgo de un segundo evento cardiovascular y alivia el dolor en la artrosis típica en la obesidad, y disminuye la necesidad de analgésicos y de prótesis, al promover el remodelado articular. Ambos fármacos benefician la ICFEP al reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional, además de tratar la enfermedad metabólica hepática en su fase de esteatohepatitis, ralentizando la progresión a fibrosis.

Por todo ello, gobiernos como los del Reino Unido y Estados Unidos han planteado financiar el uso de fármacos para obesidades graves con mucha carga metabólica, lo que influiría de forma muy beneficiosa no solo en los costes directos de la atención a estas personas, sino en los costes indirectos asociados a bajas laborales o a situación de desempleo.

El Dr. Alfredo Michán, coordinador del GT DON de SEMI e internista en el Hospital Universitario de Jerez, explica que el 90% de los casos de diabetes se asocian a la obesidad, si bien algunas personas con obesidad no la desarrollan y, hasta ahora, se les llamaba "obeso metabólicamente sano", un término controvertido, ya que la obesidad se define por el exceso de grasa corporal, no solo por un IMC elevado. Un IMC alto no siempre implica obesidad, pues puede deberse a la masa muscular.

“Lo que realmente define la obesidad es el exceso de grasa en órganos donde no debería estar: en los músculos impide su correcta contracción, y en el páncreas interfiere con la producción de insulina. El hígado se daña si acumula demasiada grasa, lo que conduce a la inflamación y, con el tiempo, a una enfermedad hepática metabólica. La esteatosis hepática -ahora considerada enfermedad metabólica hepática-, se está convirtiendo en la principal causa de cirrosis en el mundo occidental”.

Novedades en diabetes

Como la obesidad, la diabetes no es una única enfermedad, sino un conjunto de enfermedades que comparten la elevación de los niveles de glucosa (hiperglucemia). Existen diferentes fenotipos de diabetes, como la diabetes de la persona delgada y la diabetes de la persona con obesidad, cada una con un tratamiento específico. Estos fenotipos, definidos por el investigador nórdico R. Alquist, evolucionan de manera distinta: algunos diabéticos sufren más deterioro renal, mientras que otros sufren más eventos vasculares. Actualmente, se pueden identificar y tratar de acuerdo con su fenotipo específico.

Está atención personalizada es la que subyace en nuestro protocolo de manejo de las personas que sufren diabetes cuya versión actualizada de 2025 ha sido presentada en nuestra reunión: “Actualización 2025 para el tratamiento de la DM2”

En este sentido, los nuevos fármacos para la diabetes son un avance clave, ya que, al abordar la obesidad, están cambiando la evolución de la enfermedad. “Personas que antes no podían perder peso ahora lo logran, lo que permite hablar de regresión de la diabetes. Esto significa que algunos pueden dejar de tomar medicación, algo impensable hace 15 o 20 años. Este cambio de paradigma se basa en tratar la enfermedad metabólica subyacente a la obesidad, que desencadena la diabetes. Si la reserva pancreática de la persona se mantiene, tras bajar de peso y la necesidad de insulina, es posible que funcione sin fármacos”, dice el Dr. Michán.

Innovaciones y desafíos en sarcopenia

En la mesa redonda, “Redefiniendo la sarcopenia, innovaciones y desafíos en Medicina Interna”, se expuso que la sarcopenia afecta al 5-10% de la población. En mayores de 60 años afecta al 22%, según algunos estudios, ya que la masa muscular se reduce un 3% anual. En los pacientes de medicina interna, puede alcanzar a alrededor del 70%.

“La sarcopenia conlleva un declive funcional y un riesgo aumentado de acontecimientos adversos como caídas y muerte prematura. Por ello y por sus altas cifras de prevalencia, es tan importante la identificación temprana y proactiva de la sarcopenia”, afirma la Dra. Mayka Mafé, internista del Hospital Crónicos y larga estancia de Denia (Alicante) y miembro del GT DON-SEMI.

Sobre sus causas, “la inflamación de bajo grado crónico es un denominador común en muchas de las patologías donde la sarcopenia se presenta más frecuentemente, como la obesidad, la diabetes, el cáncer o la insuficiencia cardiaca”, dice la Dra. Mafé. “Dada su alta prevalencia, debemos hacer una búsqueda proactiva de casos en nuestros pacientes, y, si se detecta, tratarla holísticamente: prescribir ejercicio de fuerza y suplementación proteica. Esta suplementación tiene un rol importante, sobre todo en pacientes con un estado de nutrición subóptimo, si se complementa con ejercicio de resistencia en dosis eficaz”.  

Infografía de la obesidad y sus comorbilidades:

La nueva definición de obesidad de The Lancet está en línea con el planteamiento que viene defendiendo el GT de DON de SEMI y que este grupo ha plasmado en una infografía, recién revisada y actualizada y que está disponible en el enlace: Infografía de la obesidad y sus comorbilidades.